Todo lo que necesitas saber sobre el expediente clínico en México: qué debe contener, cómo estructurarlo y cómo digitalizarlo automáticamente con inteligencia artificial.
De acuerdo con los principios de la NOM-004-SSA3-2012, el expediente clínico debe integrar la información necesaria para documentar el proceso de atención médica.
Caso de medicina general con todas las secciones requeridas.
Carlos Andrés Martínez López
14 de marzo de 1978
Masculino
MALC780314HDFRPL02
Av. Insurgentes Sur 1234, Col. Del Valle, CDMX, C.P. 03100
55 4321 9876
Contador público
EXP-2024-00487
10 de enero de 2024
Inicia hace 6 semanas con dolor epigástrico tipo ardor, de intensidad moderada (5/10), que se exacerba con alimentos irritantes y mejora parcialmente con antiácidos de venta libre. Asocia pirosis retroesternal nocturna 3-4 veces por semana y eructos frecuentes. Niega hematemesis, melena, pérdida de peso involuntaria o disfagia.
El expediente en papel cumple su función, pero el digital lo hace mejor en cada métrica que importa.
Dejas de escribir a mano o buscar en carpetas. Un expediente digital se llena en una fracción del tiempo y se consulta con un clic.
Consulta el historial de tu paciente desde tu celular, tablet o computadora — en tu consultorio o durante una guardia.
Encuentra cualquier nota, diagnóstico o laboratorio por nombre del paciente, fecha o palabra clave. Sin hojear carpetas de 200 páginas.
Los datos se respaldan en la nube de forma continua. No hay riesgo de perder información por un café derramado, un incendio o una inundación.
Un sistema digital bien implementado registra quién accede al expediente, cuándo se modifica y mantiene la trazabilidad que exige la NOM-024.
Graba tu consulta. La IA estructura la información. El expediente se crea solo. Sin capturar datos a mano, sin formularios interminables, sin pérdida de tiempo.
Tu celular captura la conversación con el paciente. Sin escribir nada.
La inteligencia artificial organiza la información en nota SOAP, diagnósticos y plan de manejo.
Instrucciones claras por WhatsApp. Tu paciente entiende qué hacer y cuándo volver.
La NOM-004-SSA3-2012 establece que el expediente clínico debe contener: datos de identificación del paciente, historia clínica completa (antecedentes heredo-familiares, personales patológicos y no patológicos), notas de evolución, estudios de laboratorio y gabinete, consentimiento informado, y recetas. El formato puede ser físico o electrónico, siempre que garantice integridad, autenticidad y confidencialidad.
De acuerdo con la NOM-004-SSA3-2012, los expedientes clínicos deben conservarse por un mínimo de 5 años contados a partir de la fecha del último acto médico. En la práctica, muchos abogados especializados en derecho médico recomiendan conservarlos por al menos 10 años como protección ante posibles demandas.
Sí. La NOM-024-SSA3-2012 regula específicamente el expediente clínico electrónico (ECE) en México. Un consultorio privado puede usar un sistema digital siempre que cumpla con: integridad de datos, control de acceso, trazabilidad de cambios, respaldo de información y confidencialidad del paciente. Un sistema como Medici facilita el cumplimiento de estos requisitos de forma automática.
Medici genera notas SOAP estructuradas a partir de la grabación de tu consulta. Estas notas se almacenan de forma segura y forman parte del historial clínico del paciente dentro de la plataforma. Además, el paciente recibe un resumen claro por WhatsApp con las indicaciones de seguimiento.
Sin tarjeta. Sin contratos. Tu expediente listo en 60 segundos.